投保人未主動(dòng)告知保單中未涉及的健康狀況問題，保險(xiǎn)公司能否拒賠？

為自己投保醫(yī)療險(xiǎn)，未告知體檢報(bào)告中血清總膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶偏高，患病后保險(xiǎn)公司不賠？

近日，湖南省衡陽市石鼓區(qū)人民法院審理了一起關(guān)于投保人要求保險(xiǎn)公司賠付醫(yī)療費(fèi)的案件。

基本案情

2021年6月3日，周某通過Q公司與Y保險(xiǎn)公司北京分公司簽訂了一份《某醫(yī)療險(xiǎn)電子保單》。雙方在保險(xiǎn)合同中就投保人與被保險(xiǎn)人、保險(xiǎn)期間、保額、保險(xiǎn)責(zé)任、健康問題詢問、免責(zé)條款等內(nèi)容作了詳細(xì)約定。

2021年7月15日，周某因病住院，被診斷為食管中段低分化鱗癌。之后，周某三次住院共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用20.1　7萬元。周某依照雙方簽訂的保險(xiǎn)合同向Y保險(xiǎn)公司請(qǐng)求支付保險(xiǎn)賠償金，Y保險(xiǎn)公司以周某未告知其體檢報(bào)告中顯示血清總膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶偏高為由拒絕賠付保險(xiǎn)金。周某為此訴至石鼓區(qū)人民法院。

法院判決

法院審理認(rèn)為，我國保險(xiǎn)法采用的是詢問模式，即由保險(xiǎn)人進(jìn)行詢問，投保人就詢問的問題進(jìn)行告知，投保人告知的范圍僅限于保險(xiǎn)人詢問的問題。對(duì)于被保險(xiǎn)人的健康狀況進(jìn)行審查并評(píng)估，進(jìn)而判斷保險(xiǎn)理賠的概率，系保險(xiǎn)公司的義務(wù)，不應(yīng)以投保人進(jìn)行了體檢，從而將被保險(xiǎn)人健康狀況的審查義務(wù)轉(zhuǎn)移給投保人。保險(xiǎn)公司作為專業(yè)性保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，應(yīng)對(duì)被保險(xiǎn)人的健康狀況盡到謹(jǐn)慎注意義務(wù)。案涉保險(xiǎn)合同保單中所涉健康狀況的問題，并未涉及血清總膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶等信息，周某未向保險(xiǎn)人告知上述信息，不存在故意或重大過失。且保險(xiǎn)人未舉證證明周某體檢結(jié)果顯示的血清總膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶偏高與患食管中段低分化鱗癌之間有直接因果關(guān)系，足以影響其決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證不能的不利后果。故法院依法判決被告Y保險(xiǎn)公司北京分公司向原告周某支付保險(xiǎn)賠償金20.17萬元。

被告Y保險(xiǎn)公司北京分公司不服一審判決提出上訴，衡陽市中級(jí)人民法院二審駁回上訴，維持原判。

相關(guān)法條

《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十六條　訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。

投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。

前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。

投保人因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險(xiǎn)費(fèi)。

保險(xiǎn)人在合同訂立時(shí)已經(jīng)知道投保人未如實(shí)告知的情況的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

保險(xiǎn)事故是指保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故。

《最高人民法院關(guān)于適用＜中華人民共和國保險(xiǎn)法＞若干問題的解釋（二）》第六條　投保人的告知義務(wù)限于保險(xiǎn)人詢問的范圍和內(nèi)容。當(dāng)事人對(duì)詢問范圍及內(nèi)容有爭(zhēng)議的，保險(xiǎn)人負(fù)舉證責(zé)任。

保險(xiǎn)人以投保人違反了對(duì)投保單詢問表中所列概括性條款的如實(shí)告知義務(wù)為由請(qǐng)求解除合同的，人民法院不予支持。但該概括性條款有具體內(nèi)容的除外。

第八條　保險(xiǎn)人未行使合同解除權(quán)，直接以存在保險(xiǎn)法第十六條第四款、第五款規(guī)定的情形為由拒絕賠償?shù)模嗣穹ㄔ翰挥柚С?。但?dāng)事人就拒絕賠償事宜及保險(xiǎn)合同存續(xù)另行達(dá)成一致的情況除外。 

來源：石鼓區(qū)人民法院 劉婉